Как отличить катастрофу от преступления.

АВТОРСКИЕ КОЛОНКИ

11285

Как отличить катастрофу от преступления. Общественная система под названием «Укради всё, что можешь» несовместима со сложной технической и социальной инфраструктурой.

09.04.2012

23 июля 1983 года «Боинг-767» авиакомпании AirCanada летел из Монреаля в Эдмондтон. Канада как раз только что перед этим перешла с миль и фунтов на метрическую систему мер, и так случилось, что командир экипажа, капитан Пирсон, немножко ошибся: вместо 22 тыс. килограммов керосина, нужного для полета, он залил в баки 22 тыс. фунтов.

Вообще-то ничего страшного не должно было случиться, потому что на самолете стояла Fuel Quantity Indicator System (FQIS), у которой было три уровня надежности (данные передавались по двум каналам, и еще можно было проверить уровень топлива вручную). Но так как самолет был новый, то два электронных канала конфликтовали друг с другом, и один механик отключил второй канал, чтобы не конфликтовал, потом другой механик включил его — и система перестала работать, а потом третий пошел проверять уровень топлива и отвлекся по дороге. В общем, система была застрахована от дурака, но предполагалось, что дураков будет один, а их оказалось четверо.

Короче, на высоте 12 тыс. метров у капитана Пирсона, который перепутал килограммы с фунтами, кончилось топливо. А так как электричество вырабатывалось только при работе двигателей, то вырубилось и оно. (Потом, правда, включился маленький генератор, который работал от набегающего воздуха.)

Капитан Пирсон и второй пилот Квинтал полезли смотреть в инструкцию, как сажать самолет без двигателей и без электричества, и обнаружили, что инструкцией подобная ситуация не предусмотрена.

Капитан Пирсон, однако, был опытным планеристом. И так как ничего другого ему не оставалось, то капитан представил себе, что его «Боинг» — это большой-большой планер, и прикинул угол и время планирования. Ни до какого аэродрома они все равно не дотягивали, но тут второй пилот Квинтал вспомнил, что в бытность свою военным летчиком взлетал с военной базы в Гимли, Манитоба. Правда, этой военной базы уже не было, и ее переделали в индустриальный парк, а на бывшей взлетно-посадочной полосе, посреди которой выстроили разделительный барьер, в этот момент проходили какие-то гонки и народные гулянья.

Планировать с высоты 12 км — время довольно долгое, и, пока самолет планировал, гонки и гулянья успели разбежаться. Самолет сел ровнешенько посередине полосы, и так как передня стойка шасси у него за недостатком электричества не вышла, изящно затормозил носом как раз о разделительный барьерчик.

Так как заднее шасси таки вышло, то хвост самолета задрался, и надувные трапы, по которым поспешно попрыгали пассажиры (почему-то они не захотели оставаться в самолете), немного не доставали земли. Так что некоторые пассажиры ушиблись. В остальном самолет капитана Пирсона, у которого с летным делом явно было лучше, чем с арифметикой, не пострадал. Через пару дней он поднялся в воздух и летал еще 25 лет. Что же касается всех остальных летчиков, которых в авиасимуляторе ставили в подобную ситуацию, — они разбивались при посадке.

Это я к тому, что катастрофы в нормальном обществе вызываются нетривиальными причинами. Им предшествует целая цепь случайных событий, каждое из которых не является катастрофой само по себе. Катастрофой является именно цепь. Один перепутал килограммы с фунтами, другой отключил прибор, третий его включил, четвертый пошел проверять уровень топлива и отвлекся по дороге.

Катастрофы в нормальном обществе являются результатом стечения случайностей. Катастрофы в больном обществе являются следствием закономерности. Почему разбился ATR под Тюменью? Потому, что не был обработан противообледенительной жидкостью. Почему взорвалась Саяно-Шушенская ГЭС? Потому, что турбина была разбалансирована с момента ее установки после ремонта. Почему утонула «Булгария»? Потому, что это корыто должно было утонуть. Почему утонула «Кольская»? Потому, что бурение закончили на два месяца позже, потому, что не ремонтировали, и потому, что тащили через море с людьми на борту. Никакой кошмарной цепи случайностей тут нет. Если, знаете ли, плавать по Волге в тазу, — таз утонет.

То есть, конечно, цепочка обычно все-таки есть. Почему, например, рухнул «Ту-134» под Петрозаводском? О да, из-за стечения обстоятельств. Во-первых, аэродром не был оборудован нормальной посадочной системой. Во-вторых, пилотов, не видевших ни черта в тумане, оштрафовали бы за перерасход топлива, и они не стали идти на второй круг; в-третьих, штурман был пьян, и в итоге ребята слишком поздно поняли, что шоссе, на которое они садятся, — это не ВПП.

Но, согласитесь, это совсем другая цепочка. В случае с канадским «Боингом» — это цепочка случайностей. В случае с Петрозаводском — это цепочка закономерностей.

Абсолютно то же самое — к примеру, в здравоохранении. Врачебная ошибка может случиться везде: но смерть кубанского младенца Вити Панасенко, о котором рассказал наш спецкор Титов, явилась следствием не цепи случайностей, а цепи закономерностей. То же — в силовых структурах. В любой стране случаются сложные преступления, которые остаются нераскрытыми, но в России большинство даже тривиальных преступлений не раскрывается, потому что их никто и не чешется раскрывать. Общественная система под названием «Укради всё, что можешь» несовместима со сложной технической и социальной инфраструктурой.